“Guidelines” para Prevenção de Quedas em Idosos

O diagrama acima tem como objetivo nortear as intervenções para idosos vivendo na comunidade. A partir do levantamento da ocorrência de queda no último ano e da suspeita de alterações de marcha ou equilíbrio, é necessária uma avaliação sistematizada por meio de uma avaliação geriátrico-gerontológica abrangente e de avaliações do equilíbrio funcional e da marcha, que em conjunto possam classificar os idosos em função risco de queda. A partir daí, implementa-se intervenções específicas para cada grupo. O monitoramento subseqüente diz respeito não só a ocorrência, a freqüência, a gravidade como também do intervalo entre os eventos.

De forma geral preconiza-se que:

Todos os idosos devem ser perguntados quanto a ocorrência de qualquer evento no último ano e rastreados quanto ao risco de quedas (13,22,23,44,45,46);

Todos os idosos devem ser classificados quanto ao grau do risco para que se possa determinar o nível de intervenção a ser prescrita (39,42,46);

Devem-se enumerar todos os fatores de risco presentes e separá-los em modificáveis e não modificáveis (39,36);

Deve-se avaliar o equilíbrio e a marcha, usando teste válidos e confiáveis de acordo com a população estudada (21,26,36, 38,45,49);

Uma avaliação do evento de queda deve ser desencadeada para a busca sistematizada de fatores etiológicos (21,38);

Deve-se atuar de maneira personalizada sobre os fatores de risco modificáveis, estabelecendo intervenções baseadas em evidências;

É recomendável que se promovam intervenções multidimensionais. A intervenção isolada tem pouco impacto sobre a diminuição no risco relativo de quedas. Não há comprovação de que exercícios, adequação de medicação, ou adaptação ambiental isoladamente diminuam o risco de queda (13 ,16,22,23, 46,50);

Programas multidimensionais bem-sucedidos incluem avaliação e aconselhamento médico e ambiental, mudança na prescrição medicamentosa, exercícios individualizados, treino de transferências posturais e de marcha e, encaminhamento a especialistas de acordo com a necessidade (7,10, 16, 22, 23, 53); 

Uma vez estabelecido um protocolo de intervenção, é imprescindível monitorar a ocorrência de eventos, sua freqüência e a presença de conseqüências adversas ao menos mensalmente. A melhor forma é utilizar o sistema do tipo calendário (13);

Estabelecer medidas educacionais visando à diminuição de comportamentos de risco (42);

Ensinar ao paciente como se levantar após uma queda (42);

Avaliar, quando necessário, o medo de cair e a percepção de auto-eficácia em atividades do cotidiano (42);

Quando o paciente for identificado como sendo de alto risco e possuir um declínio cognitivo, um sistema de vigilância contínua deve ser iniciado com a presença de alarmes sonoros ou de cuidadores em tempo integral. A restrição ou contenção física deve ser evitada(42, 13);

As intervenções para prevenção de quedas são mais eficazes se forem direcionadas a idosos de alto risco de cair e que vivem na comunidade. Seis de oito ensaios clínicos que envolveram pessoas com estas características relataram uma significativa redução no risco relativo de queda. Dois destes ensaios envolveram intervenções multidimensionais, dois envolveram exercícios, um envolveu a redução no uso de medicações psicotrópicas e um relacionou-se com a redução de riscos ambientais por meio da avaliação de uma terapeuta ocupacional (13,) .

No entanto, há ainda dificuldades metodológicas que não permitem a adequada comparação entre os estudos. Há estudos apontando que mesmo com intervenções multidimensionais, que variam tremendamente entre os estudos, não se encontrou diferença entre o  grupo que sofreu intervenção e o grupo controle quanto ao número cumulativo de quedas, o número médio de quedas e quanto à freqüência das quedas. Encontrou-se uma diferença significante quanto ao intervalo entre os eventos de queda. Em uma meta-análise recente envolvendo 12 estudos, os resultados apontam que houve uma redução de 4% na ocorrência de quedas para os idosos que estavam no grupo de tratamento que receberam várias e diferentes intervenções. Reforçou-se ainda que intervenções isoladas tem um menor impacto na redução das quedas, independentemente da intervenção realizada, e que os programas direcionados para idosos de risco mas, vivendo na comunidade têm maior eficácia do que aqueles direcionados à idosos institucionalizados (22,23).

O quadro abaixo enumera intervenções específicas de acordo com evidências existentes na literatura.

Quadro 4 – Intervenções recomendadas para tratamento de fatores de risco/ causas de quedas em idosos

Fator de risco ou causa presente

Intervenção

Fraqueza muscular de MMII Distúrbio de equilíbrio Distúrbios de marcha Déficit visual Déficit auditivo Hipotensão Postural: queda sintomática de 20 mmHg na PA sistólica mensurada entre 1 a 5 minutos  após ficar de pé a partir da posição deitada ou sentada Uso de medicações psicotrópicas Presença de riscos ambientais Presença de queixa de tontura Necessidades específicas nas eliminações Distúrbios de comportamento: agitação psicomotora. Confusão mental Doença de Parkinson, parkinsonismo, acidente vascular encefálico, artrite, neuropatias, demência Distúrbio de atenção: dificuldade em dupla tarefa: motora e cognitiva concomitantes

Programa de fortalecimento muscular de quadríceps e dorsi-flexores de tornozelo. Exercícios excêntricos são recomendados. A eficácia é maior se forem realizados para grupos de idosos de alto risco e se forem supervisionados por fisioterapeuta Treino de equilíbrio em relação à integração das informações sensoriais, ao controle dos limites de estabilidade, ao controle da rotação de tronco e na eficácia das estratégias motoras. Recomenda-se a prática de Tai Chi. Podem ser realizados em casa mas, devem ser monitorados por fisioterapeuta. Adequação e ou prescrição de dispositivos de auxílio à marcha. O treino de uso adequado é recomendável. Visita regular ao podólogo. Adequação de lentes corretivas. Visita anual ao oftalmologista. Evitar o uso de lentes bifocais. Acompanhamento cuidadoso do equilíbrio corporal após cirurgia de catarata. Prescrição e uso adequados do aparelho de amplificação sonora. Revisão da medicação, elevação da cabeceira da cama, orientação de movimentos de MMII antes de se levantar. Rever a necessidade de uso de anti-psicóticos, anti-depressivos e benzodiazepínicos (curta e longa duração). Prescrever um número reduzido de medicações e levantar o uso de medicações sem prescrição médica Modificação ambiental só foi eficaz na redução das quedas quando realizada após avaliação feita por profissional de terapia ocupacional e fornecido as adaptações necessárias. Inquérito sobre tontura. Se presença de quadro de tontura (vertigem, cabeça oca, flutuação, afundamento, etc) encaminhamento ao otoneurologista. Se diagnosticada síndrome vestibular, implementar Reabilitação Vestibular. Evitar ingesta hídrica antes de dormir. Acender luz ao ir ao banheiro durante a noite ou deixar luz noturna acesa. Utilização de fraldas noturnas Realizar reabilitação funcional do assoalho pélvico. Avaliar se há presença de quadro de estado confusional agudo. Adequar o ciclo vigília-sono. Implementar medidas de higiene do sono. Evitar eventos estressores. Usar terapia de validação. Evitar restrição física ou medicamentosa. Vigilância contínua Manejo farmacológico específico. Fisioterapia especializada.  Avaliação específica do desempenho por meio do Timed up & go modificado. Treino de Equilíbrio associado ao treino cognitivo